- Vipères. Les serpents sont les animaux venimeux les plus redoutés dans le monde entier. Cette crainte est justifiée en raison de la morbidité et de la mortalité très élevées qu'ils occasionnent dans certaines régions du monde (1 000 décès par an en Malaisie). Fort heureusement, les morsures de serpents sont moins fréquentes et moins dangereuses dans les pays européens. On les estime à près de 15 000-20 000 par an et elles entraînent environ 50 décès par an.
La plupart des morsures se produisent entre mai et octobre et touchent essentiellement les hommes, aux membres supérieurs en particulier. Le venin, injecté dans une zone intra cutanée ou sous-cutanée (très rarement intramusculaire ou intraveineuse) peut provoquer une douleur, un œdème et un érythème locaux, et une ecchymose plus ou moins grave, résultant de la lésion des tissus et de l'endothélium des capillaires locaux. Les signes et symptômes d'envenimation apparaissent en quelques minutes mais les effets généraux sont parfois retardés de plusieurs heures. La présence d'adénopathies et d'une lymphangite est la preuve du passage du venin dans le système lymphatique. L'anxiété est intense et des signes et symptômes gastro-intestinaux apparaissent (vomissements, douleurs abdominales, diarrhées), de même qu'hypotension, pâleur, soif et tachycardie. Des complications respiratoires, rénales et hématologiques (coagulopathie) sont possibles, comme des troubles neurologiques (ptosis, paralysie oculomotrice et dysphagie). La mort est très rare, et consécutive à un collapsus cardiovasculaire, un œdème pulmonaire, une asphyxie, une infection secondaire et une hémorragie.
En général, le diagnostic de morsure est facile à établir : la trace des crochets à venin est habituellement visible et la douleur locale importante. Certaines morsures sont dites "sèches" et l'incident n'est pas suivi d'envenimation. Inversement, des serpents dépourvus de crochets peuvent dans de rares cas être à l'origine d'une envenimation par contact avec la salive venimeuse. L'espèce n'est clairement identifiée que très rarement, car le serpent est rarement capturé. Les problèmes cliniques principaux consistent : 1) à évaluer la gravité de l'envenimation; 2) à décider la mise en œuvre d'un traitement spécifique, essentiellement l'utilisation ou non d'un anti-venin.
L'extension de l'œdème, qui apparaît dans les 2 premières heures, est liée à la gravité de l'envenimation, de même que la présence de troubles gastro-intestinaux et cardio-vasculaires. Un titrage au moyen d'un immuno-absorbant lié à une enzyme (ELISA) mis au point en 1990 permet de quantifier la dose de venin de V. berus et V. aspis présente dans le sang et l'urine. L'évaluation clinique de la gravité et ce test ELISA se sont montrés utiles pour évaluer l'importance de l'intoxication et prendre la décision concernant l'administration de l'anti-venin.
Les anti-venins bruts d'origine équine existent depuis 1920 et des préparations purifiées comme le F(ab)2 sont disponibles depuis les années 70. Cependant, ils ont toujours été utilisés avec réticence, en raison de la faible mortalité liée aux morsures de serpent et du risque de réaction d'hypersensibilité (choc anaphylactique, œdème de Quincke, œdème laryngé, hypotension, maladie du sérum). Un anti-venin équin constitué du fragment F(ab)2 purifié et pasteurisé, et des fragments F(ab) ovins ont été récemment mis au point; ce dernier anti-venin s'est révélé plus sûr et près de 10 fois plus efficace que la préparation équine. Une étude multicentrique portant sur 30 patients a montré une résolution rapide des signes et des symptômes généraux aigus et une importante diminution de l'incidence de l'œdème extensif (en raison probablement de la cinétique du fragment F(ab). Aucune réaction allergique n'a été observée, les immunoglobulines d'origine ovine étant moins immunogènes que celles d'origine équine. La concentration plasmatique du venin atteint un pic entre 30 minutes et 4 heures après la morsure (demi vie 8 heures), et il est donc important d'administrer les anticorps au plus tôt. Une seconde dose est parfois nécessaire en raison de la recirculation du venin ou de ses constituants.
Le traitement symptomatique est indiqué pour corriger l'hypovolémie et lutter contre le choc (rétablissement de la volémie et administration d'inotropes), les réactions allergiques ou analphylactiques (administration d'épinéphrine et de corticoïdes), l'œdème pulmonaire, l'insuffisance rénale et les troubles hématologiques/de la coagulation. Les symptômes locaux nécessitent l'immobilisation et l'élévation du membre, un bandage légèrement compressif, et l'administration d'analgésiques et d'antibiotiques. L'aponévrectomie peut être nécessaire en cas de syndrome compartimental.
Concernant les premiers secours sur le terrain, il faut souligner les mesures réactualisées : ce qu'il faut faire et ne pas faire. Beaucoup de recommandations qui prévalaient autrefois, comme poser un garrot, inciser la plaie et sucer le venin, entraînent des lésions et des séquelles graves, notamment si la morsure provoque des lésions tissulaires locales importantes. Les appareils d'aspiration à pression négative ("extracteurs") peuvent atténuer l'effet de l'envenimation et diminuer la dose d'antivenin nécessaire, mais leur efficacité reste à prouver. L'aspiration doit être effectuée dans les minutes qui suivent la morsure pour avoir une utilité. L'utilisation de chocs électriques sous haute tension est une vieille recommandation qui remonte à 1899, remise au goût du jour en 1986 ("stun guns") par certains physiciens s'appuyant sur des observations non documentées. Elle a été interdite aux Etats-Unis d'Amérique par la Federal Drug Administration. Le traitement des morsures de serpent par choc électrique sous haute tension est à la fois inefficace et potentiellement dangereux.
Pour résumer, mis à part le traitement symptomatique et palliatif approprié, l'essentiel du traitement dans les cas modérés à sévères consiste à administrer au plus tôt l'anti-venin spécifique. La recherche précoce dans le sang de l'antigène venimeux peut être utile mais n'est pas facilement disponible. Ce qu'il faut maintenant, c'est fabriquer un fragment F(ab) polyclonal de manière rentable.
Scorpions. Toutes les espèces de scorpions (1.500 environ) ont des glandes à venin, mais 25 espèces seulement sont connues comme dangereuses et posent dans certaines parties du monde un problème de santé publique très important. Les piqûres de scorpion sont assez fréquentes dans le sud de la France et dans les pays méditerranéens. Elles sont dues essentiellement aux "scorpions noirs", Euscorpius flavicaudis, E. italicus, E. carpathicus, Belisarius xambeni et au "scorpion jaune" Buthus occitanus. Ils ne sont généralement pas dangereux et ne provoquent qu'une réaction locale. La piqûre de Buthus peut toutefois entraîner une douleur, un œdème et un érythème locaux ainsi que des symptômes gastro-intestinaux. Euscorpius carpathicus peut aussi être dangereux, en particulier chez l'enfant. C'est un scorpion indigène du sud de la France, de l'Espagne et de certaines parties de l'Italie mais on peut le trouver dans d'autres régions où il a pu être transporté, le Royaume-Uni par exemple. En règle générale, aucun traitement n'est nécessaire après piqûre par des scorpions endémiques courants. Cependant, des espèces tropicales et subtropicales dangereuses peuvent être ramenées par des collectionneurs, apportées avec des bagages ou des fruits importés. En cas de piqûre de scorpion présumée, les victimes seront gardées en observation attentive pendant au moins 12 heures. On recherchera des symptômes et des signes d'instabilité du système nerveux autonome, hypertension, arythmie cardiaque et/ou difficultés respiratoires par exemple. Les douleurs musculaires généralisées peuvent être traitées par des injections intraveineuses de gluconate de calcium. Les benzodiazépines et les autres dépresseurs. du système nerveux central sont contre-indiqués. L'administration de vasodilatateurs, de bloquants des canaux calciques, de bêtabloquants et d'anti-arythmiques peut être nécessaire ainsi que l'injection de l'anti-venin spécifique. Le seul traitement efficace contre la douleur est l'infiltration d'anesthésiques locaux dans la région de la piqûre.
- Animaux aquatiques:
Les morsures, piqûres et déchirures dues aux animaux aquatiques sont un risque des activités récréatives qui touche les nageurs, les plongeurs et les pêcheurs, et un risque professionnel dans l'industrie de la pêche. L'envenimation peut également avoir lieu au cours de la préparation des aliments, les toxines étant encore actives 24 heures après la mort du poisson. L'envenimation est en général provoquée par l'action mécanique de la pression exercée sur une glande à venin après perforation de son enveloppe et pénétration du dard, et non par injection active du venin (comme chez les animaux qui possèdent un appareil venimeux sophistiqué). Dans de nombreux cas, la distinction entre piqûre ou morsure venimeuse et non venimeuse est difficile, car les sécrétions normales des glandes cutanées pénètrent dans la blessure et provoquent diverses réactions inflammatoires, et des fragments d'épine restent dans la blessure.
L'appareil venimeux se compose d'une épine osseuse, recouverte d'une enveloppe tégumentaire, pourvue ou non de sillons. Les cellules/les glandes à venin sont enfoncées dans les sillons et/ou les tissus qui entourent l'épine. Au cours de la pénétration, la gaine tégumentaire se retrousse, dégageant les glandes à poison. Le venin et même des fragments de la gaine restent alors dans la blessure. On y trouve aussi parfois des fragments d'épine. Il en résulte donc un effet toxique qui s'associe à la réaction due à l'introduction de matériel étranger. L'appareil venimeux du poisson-pierre est toutefois plus compliqué. Les glandes à poison ont davantage une forme de sac et sont disposées autour de la partie moyenne des épines. Le venin passe par des canaux à venin spécifiques et est injecté à l'extrémité des épines.
- Poissons
Poissons venimeux. Les piqûres dues à des vives (Trachinus spp.) et des rascasses ou scorpènes (Scorpena spp.) sont relativement fréquentes sur les côtes de la Méditerranée. Elles s'observent habituellement lorsque le baigneur marche sur les épines dorsales, pelviennes ou anales, ou encore lors de la manipulation liée à pêche professionnelle. La douleur est immédiate et intense, irradiant dans la totalité du membre et provoquant sueurs, nausées, vomissements et lipothymie. On observe un œdème local accompagné de pâleur de la peau au point de piqûre dans le cas des vives, et un saignement dans le cas des rascasses. Le venin est thermolabile et l'exposition de la blessure à la chaleur (plonger la partie atteinte dans l'eau chaude) diminue la douleur. Cette mesure est plus efficace que les analgésiques courants, mais des injections locales d'adrénaline à 1% peuvent être nécessaires pour atténuer la douleur et limiter la diffusion du venin. La blessure sera nettoyée soigneusement en éliminant tous les restes d'épines et les traces de vase, l'infection étant fréquente et difficile à traiter. L'évolution de la lésion ne pose en général pas de problème. Toutefois, la blessure peut avoir tendance à saigner facilement. L'infection est fréquente, entraînant une cellulite et une nécrose tissulaire. L'infection secondaire n'est pas rare. Les séquelles sont exceptionnelles. Un anti-venin dirigé contre Trachinus a été mis au point en République fédérale de Yougoslavie et semble être efficace.
Dasyatis spp. (pastenague), Myliobatis spp. (aigle de mer) et divers autres rajiformes (raies armées) sont les poissons venimeux les plus fréquemment rencontrés dans le monde. Leur venin est instable, thermolabile, et est injecté profondément au moyen d'un dard effilé et cranté (jusqu'à 5 cm) enfoncé par la puissante musculature de la queue. En raison de la longueur de l'aiguillon, il y a un risque de blessure abdominale et thoracique accompagnée de traumatisme des organes, notamment chez l'enfant, ainsi que de lésions musculaires et articulaires parmi les populations exposées professionnellement. La douleur est immédiate, suivie d'un œdème et d'un saignement, et dans certains cas, de troubles cardio-vasculaires et neurologiques. Le traitement comporte l'irrigation de la blessure, l'élimination de la gaine venimeuse qui est restée dans la plaie et la lutte contre la douleur au moyen de lidocaïne à 1% (sans épinéphrine). L'immersion dans l'eau chaude est recommandée mais moins efficace quand les lésions sont profondes. L'administration d'antibiotiques et la vaccination antitétanique sont importantes.
Les synancées ou poissons pierre (Synanceja trachynis) et les ptérois ou poissons dragons, poissons de feu, poissons zèbres ou rascasses volantes (genre Pterois) représentent un risque pour les aquariophiles amateurs de poissons tropicaux. Le venin de la synancée active des réactions cholinergiques et adrénergiques intenses, provoque une douleur violente suivie d'un gonflement, de frissons, de nausées, de vomissements, de sueurs, de douleurs thoraciques et d'arythmie cardiaque. L'ulcération et la nécrose sont des complications possibles. L'envenimation est moins grave avec les poissons en captivité car ils perdent leur activité toxique. Le traitement consiste pour l'essentiel à soulager la douleur, neutraliser le venin par la chaleur, administrer l'anti-venin équin spécifique de la synancée (pas facile à se procurer) et à prévenir l'infection.
- Coelentérés
Cnidaires. Les méduses, les anémones de mer, le millépore ou corail de feu et les hydroïdes appartiennent à ce phylum, caractérisé par la présence de minuscules capsules ou cellules urticantes (les cnidae ou nématocystes ou spirocystes) qui contiennent un tubule replié qui se dévagine pour injecter le venin. La décharge des nématocystes est déclenchée par le contact avec la peau et le tube venimeux pénètre dans la partie supérieure de l'épiderme provoquant une douleur ou une sensation de brûlure immédiates. Dans le cas des méduses, les lésions ont un aspect linéaire (comparable à celles du zona ou à des traces de flagellation à l'endroit où les tentacules ont touché la peau). On peut observer des phlyctènes et parfois des lésions pigmentaires et persistantes. L'éruption appelée "éruption du baigneur" est imputée aux larves de cnidaires.
Seules les cnidaires des régions tropicales et subtropicales, comme Chironex fleckerii (cuboméduse) ou Physalia physalis (ou physalie, galère portugaise) qui lui est étroitement apparentée, présentent un risque létal après envenimation et aussi un risque de noyade consécutif à la sévérité de la douleur et à la syncope, mais ne s'observent que rarement sur les côtes européennes. Le traitement des lésions courantes dues aux cnidaires est essentiellement le même: laver abondamment à l'eau de mer, retirer soigneusement les nématocystes (en rasant ou en grattant la zone exposée au moyen d'une lame de couteau affûtée, d'un rasoir ou d'une carte en plastique, en évitant de frotter), appliquer localement de l'acide acétique (5%) ou une pâte faite de bicarbonate de soude, donner des corticoïdes locaux et garder le sujet en observation. L'anti-venin spécifique n'existe que pour Chironex fleckerii.
- Mollusques
Pieuvres. Deux espèces seulement de pieuvres méditerranéennes, Octopus. vulgaris et O. macropus, sont venimeuses et risquent de provoquer des signes et des symptômes neurologiques, chez les plongeurs en général. Le traitement est symptomatique.
- Echinodermes
Oursins. Ils sont couverts de piquants longs, cassants et pointus associés à des glandes contenant du venin qui provoque une lésion pénétrante, très fréquemment infectée. Lorsque des fragments de piquants restent fichés dans la peau, un granulome indolore de type sarcoïde peut se former, avec un risque d'ostéolyse. Le traitement est symptomatique et préventif.
Dans le cas des envenimations par les animaux aquatiques, le traitement diffère suivant qu'il y a une blessure, une piqûre ou une réaction cutanée locale (rougeur locale). Les piqûres dues aux poissons venimeux doivent être immergées dans l'eau chaude, le dard extrait (contrôle radiographique si nécessaire), la blessure nettoyée soigneusement et un traitement antibiotique mis en place (ajouter l'anti-venin dans le cas de la synancée). Si les lésions sont dues à des pieuvres ou des oursins, le traitement est fondamentalement le même, sans exposition à la chaleur. Dans le cas des éruptions ou des lésions linéaires, il faut envisager un contact avec des cnidaires et le traitement repose sur l'acide acétique à 5%, la décontamination locale et les corticoïdes (anti-venin dans le cas de Chironex fleckerii), accompagné du suivi approprié à la recherche de séquelles éventuelles.
